Endometrioza

Endometrioza jest przewlekłą chorobą występującą głównie u kobiet w okresie rozrodczym. Jest definiowana jako występowanie błony śluzowej trzonu macicy poza jej naturalnym miejscowieniem. Błona śluzowa jest hormonalnie czynna i podlega przemianom zgodnym z cyklem miesiączkowym. Powoduje do powstawanie stanu zapalnego, co prowadzi do objawów bólowych.

Leczenie endometriozy możemy podzielić na farmakologiczne i chirurgiczne, te zaś na oszczędzające lub radykalne. Rodzaj zastosowanego leczenia zależy od: wieku pacjentki, planów macierzyńskich, dolegliwości oraz postaci choroby. Leczenie endometriozy zaawansowanej powinno być przeprowadzane w ośrodkach referencyjnych z możliwością̨ leczenia interdyscyplinarnego.

Częstość występowania

Częstość występowania endometriozy szacuje się na poziomie 6-15% w populacji ogólnej, 2-10% kobiet w wieku rozrodczym, około 3% po menopauzie. W subpopulacji kobiet niepłodnych, częstość występowania endometriozy wynosi 35-50%. Niestety coraz częściej dochodzi do opóźnienia rozpoznania. Średnio 6-7 lat; od 10 lat w Niemczech do 4-5 lat w Irlandii i Belgii. Brak danych dotyczących Polski. Pośród przyczyn takiego stanu rzeczy wymienia się:

• stosowanie doustnych środków antykoncepcyjnych
• błędne rozpoznanie
• niedoszacowanie objawów sugerujących endometriozę
• bagatelizowane bólu przez pacjentki i lekarzy
• uwarunkowanie rodzinne (prawdopodobieństwo u kobiet, których krewne pierwszego stopnia chorują na endometriozę jest 3–10-krotnie większe),

Przyczyny powstawania endometriozy

Powstało wiele teorii dotycząca przyczyn endometriozy. Należy do nich m.in. teoria wstecznego miesiączkowania Sampsona. Opiera się ona na spostrzeżeniu, że w czasie miesiączki krew przedostaje się jajowodami do jamy otrzewnej. Znajdujące się w niej złuszczone fragmenty endometrium nie posiadają zdolności apoptozy, zachowując przy tym zdolność do implantacji i przeżycia w nowym środowisku. Teorii tej przeczy występowanie tego zjawiska u wszystkich kobiet, nie tylko tych dotkniętych endometriozą. Fenomen ten próbuje wyjaśnić teoria efektu immunologicznego, zgodnie z którą endometrioza rozwinie się tylko u kobiet, u których zaburzone jest działanie układu immunologicznego. Teorie metaplastyczne zakładają zdolność transformacji niezróżnicowanych komórek otrzewnej lub innych narządów w komórki błony śluzowej macicy. Możliwe jest również, iż endometrioza powstaje z pozostałości przewodów Mullera. Wskazuje się również na czynniki środowiskowe i genetyczne w patogenezie endometriozy. 

Czynniki ryzyka

• hiperestrogenizm
• mięśniaki macicy i obfite krwawienia.
• późne małżeństwo i bezdzietność
• guzy jajników produkujące estrogeny, guzy wywodzące się z komórek ziarnistych bądź otoczki
• długotrwała terapia estrogenowa.
• zwężenie szyjki macicy
• przebyte zabiegi wyłyżeczkowania

Lokalizacja

Endometrioza najczęściej lokalizuje się w miednicy małej. Może wystąpić jednak również w pępku, bliznach, płucach i w innych lokalizacjach. Poniżej typowe lokalizacje w miednicy mniejszej.

• więzadła krzyżowo-maciczne, 63%
• jajniki na powierzchni, 56%
• jajniki głęboko (endometrioma), 19,5%
• dołek jajnikowy, 32,5%
• zagłębienie pęcherzowo-maciczne, 21,5%
• zatoka douglasa, 18,5%
• więzadło szerokie macicy, 7,5%
• jelita, 5,0%
• jajowody mesosalpinx, 4,5%
• jajowody salpingitis isthmica nodosa, 3,0%
• macica, 4,5%

Diagnostyka

Skuteczność leczenia endometriozy jest ściśle związana z precyzyjnym określeniem jej lokalizacji, typu, nasilenia zmian patologicznych. Ponadto w postępowaniu uwzględnia się plany życiowe pacjentki, głównie macierzyńskie, jej wiek oraz oczekiwania. Podejrzenie endometriozy należy wysunąć na podstawie wywiadu, badania fizykalnego, badań obrazowych (USG, MRI przy wypełnionym pęcherzu moczowym). W dalszym ciągu trwają poszukiwania biomarkera pozyskiwanego z surowicy, osocza lub moczu, który mógłby w sposób jednoznaczny potwierdzić rozpoznanie. Stężenia glikoprotein Ca-125 oraz Ca 19-9 nie dają nam ostatecznych odpowiedzi w różnicowym procesie diagnostyczno-terapeutycznym, ale pomagają w podejmowaniu decyzji oraz ukierunkowaniu postępowania i dlatego pozostają zalecanym narzędziem uzupełniającym.

Złotym standardem rozpoznania pozostaje laparoskopia wraz z badaniem histopatologicznym. W CliniCare w ramach opieki nad pacjentkami z podejrzeniem endometriozy również są wykonywane laparoskopie. Zabiegi odbywają się we współpracujących krakowskich szpitalach.

Etapy postępowania diagnostycznego

Wywiad lekarski. 
Głównym objawem endometriozy są dolegliwości bólowe. Pacjentki najczęściej skarżą się na występowanie: bolesnych miesiączek, obfitych miesiączek, bolesnego współżycia, bólu podczas oddawania stolca, bólu w okolicy krzyżowej, pobolewań brzucha, zaburzeń oddawania stolca głównie o charakterze biegunki, rzadziej o typie zaparć. Dolegliwości te występują głównie okołomiesiączkowo (tuż przed i w trakcie miesiączki). Pacjentki mogą również podawać objawy ze strony układu moczowego w postaci bolesnego oddawania moczu, parcia naglącego i częstomoczu. Kolejny możliwy wariant objawów to utrzymujące się ponad 6 miesięcy przewlekłe bóle brzucha niezależne od fazy cyklu menstruacyjnego. Rzadsze i mniej typowe objawy to nawracający okresowo ból kończyny dolnej o charakterze rwy kulszowej, okresowe krwawienia z odbytnicy lub dróg moczowych. Przebieg endometriozy może być bezobjawowy, a patologia jest rozpoznawana podczas laparoskopii z innych powodów lub w toku diagnostyki niepłodności.

Badanie fizykalne
Przy podejrzeniu endometriozy właściwy zakres badania powinien obejmować

• pozycję, wielkość oraz ruchomość macicy
• ocena więzadeł krzyżowo-macicznych
• ocena przegrody odbytniczo-pochwowej
• lokalizacja guzków endometriozy głęboko naciekającej, badanie najlepiej wykonać podczas miesiączkowania
• występowanie oporów patologicznych w przydatkach

Badania obrazowe
Badanie ultrasonograficzne jest szczególnie przydatne w obrazowaniu zmian endometrioidalnych w jajnikach. Ultrasonografia przezodbytnicza pomaga ocenić głębokość naciekania w ścianie jelita jeżeli zmiany znajdują się w zasięgu głowicy. Ponadto znajduje zastosowanie w diagnostyce rozległych zmian w sklepieniu pochwy. Obrazowanie metodą rezonansu magnetycznego jest pomocne w diagnostyce endometriozy i ma wysoką swoistość dla torbieli endometrioidalnych. Ponadto jest najlepszą metodą dla oceny miednicy mniejszej pod kątem endometriozy głęboko naciekającej co ma szczególne znaczenie w planowaniu leczenia operacyjnego. Przy objawach ze strony układu moczowego zalecane jest wykonanie cystoskopii. Tomografia komputerowa nie jest użyteczna w diagnozowaniu zmian endometrioidalnych.

Laparoskopia
Jest obecnie złotym standardem w diagnozowania endometriozy. Wyjątkiem jest stwierdzenie obecności ognisk endometriozy uwidocznionych podczas wziernikowania pochwy. Poniżej wskazania do laparoskopii zgodnie z zaleceniami PTG 2012

• Pacjentki z dolegliwościami bólowymi miednicy: cierpiące z powodu dyspareunii, bolesnych miesiączek, dyschezji, przewlekłego bólu, u których pogorszeniu ulega jakość życia a leczenie farmakologiczne zachowawcze jest nieskuteczne lub przeciwwskazane
• u których jest podejrzenie stanu ostrego np. skrętu przydatków czy pęknięcia torbieli przydatków
• u których jest podejrzenie zajęcia przez endometriozę jelit, pęcherza moczowego, moczowodów czy nerwów przebiegających w rejonie miednicy
• pacjentki, u których podczas badania ginekologicznego stwierdzono obecność bolesnych guzków na więzadłach krzyżowo-macicznych
• pacjentki, u których zdiagnozowano zmiany guzowate przydatków
• pacjentki z niepłodnością, u których badanie ginekologiczne i dodatkowe badania obrazowe nie wykazują istnienia patologii.

Stopnie zaawansowania

Chorobę dzieli się na cztery stadia rozwojowe (zaawansowania) według punktacji ASRM

• Stopień I (minimalny)
  Małe ogniska endometriozy, poniżej 5mm. Zrosty występujące na jajnikach i jajowodach.
• Stopień II (łagodny)
  Liczne ogniska endometriozy występujące m.in. w zatoce Douglasa. Na jajnikach występują torbiele endometrialne (czekoladowe)
• Stopień III (umiarkowany)
  Liczne ogniska endometriozy, większe niż 5mm. Więzadła krzyżowo-maciczne pokryte zrostami
• Stopień IV (ciężki)
  Najczęściej mamy do czynienia z nieruchomą macicą, kilkucentymetrowymi torbielami endometrialnymi, macicą przyrośniętą do pętli jelit lub skierowaną ku tyłowi. Implanty endometriozy wszczepione m. in. na wyrostku robaczkowym, pochwie, szyjce macicy, pęcherzu moczowym.

Leczenie

Leczenie farmakologiczne
Leczenie farmakologiczne ma na celu zmniejszenie lub wyeliminowanie dolegliwości bólowych, zahamowanie dalszego rozwoju i regresję ognisk endodermalnych oraz przywrócenie płodności. U dziewcząt i kobiet w okresie reprodukcyjnym można ją stosować empirycznie, jeszcze przed potwierdzeniem endometriozy w laparoskopii. Farmakoterapia może być składową przygotowania do zabiegu operacyjnego oraz postępowaniem uzupełniającym po operacji.

Leczenie I rzutu

• niesteroidowe leki przeciwzapalne – NLPZ
• preparaty estrogenowo-progestagenowe
• preparaty progestagenowe

Leczenie hormonalne      

• preparaty estrogenowo-progestagenowe
• preparaty progestagenowe w postaci doustnej lub depot
• octan medroksyprogesteronu
• dienogest (Badania potwierdzają jego skuteczność kliniczną porównywalną z agonistami GnRH w zmniejszaniu przewlekłego bólu w obrębie miednicy mniejszej, bólu miesiączkowego oraz dyspareunii. Jednocześnie rzadsze występowanie działań niepożądanych w porównaniu z agonistami GnRH korzystnie wpływa na komfort życia)
• octan cyproteronu
• octan noretysteronu
• system wewnątrzmaciczny uwalniający progestagen
• agoniści GnRH
• danazol (obecnie stosowany sporadycznie ze względu na swoje liczne skutki uboczne: przyrost masy ciała, trądzik, łojotok, hirsutyzm, atroficzne zapalenie pochwy, uderzenia gorąca, obniżenie libido, wirylizm, zmiana barwy głosu, negatywny wpływ na profil lipidowy)

Leczenie operacyjne
Metodą z wyboru jest laparoskopia. Leczenie oszczędzające stosuje się u dziewcząt i kobiet planujących ciążę. Radykalne leczenie operacyjne stosowane jest u pacjentek nieplanujących ciąży bądź tych, u których utrzymują się dolegliwości bólowe mimo zastosowanej farmakoterapii. ESHRE zaleca rozważenie w takim przypadku usunięcie macicy z przydatkami oraz wszystkimi ogniskami endometriozy. Leczenie operacyjne jest zalecane w określonych przypadkach

• nieskuteczne leczenie farmakologiczne
• brak zgody pacjentki na leczenie farmakologiczne
• przeciwwskazania do leczenia farmakologicznego
• bardzo ciężkie postacie bolesnego miesiączkowania
• silne dolegliwości bólowe przy współżyciu
• silne dolegliwości z przewodu pokarmowego
• ból jest następstwem skrętu lub pęknięcia torbieli jajnika
• endometrioza nacieka pęcherz, ściany jelit lub nerwy miednicy

Endometrioza a niepłodność

• 30-50% kobiet z endometriozą jest niepłodnych
• 35-50% niepłodnych kobiet choruje na endometriozę

U niepłodnych kobiet z endometriozą I/II stopnia obecnie zaleca się wykonanie laparoskopii z wycięciem lub ablacja wszczepów endometrialnych łącznie z uwolnieniem zrostów niż laparoskopii diagnostycznej. W ten sposób większa się odsetek ciąż. Można rozważyć użycie zarówno koagulacji monopolarnej jak i waporyzację laserem CO₂, co związanie jest z wyższym odsetkiem ciąż.

W przypadku kobiet niepłodnych z III/IV stopniem endometriozy celem laparoskopii operacyjnej jest zwiększenie wskaźnika samoistnych ciąż poprzez przywrócenie prawidłowych relacji anatomicznych w miednicy mniejszej.

Cennik usług Umów wizytę 12 359 76 71